Рак лёгкого является одним из наиболее часто встречаемых злокачественных новообразований во всём мире. В Украине ежегодно регистрируется более 19 тысяч новых случаев заболеваемости раком лёгкого (Федоренко З.П. и соавт., 2003). В среднем шестеро из десяти пациентов погибают в течение года от прогрессирования заболевания (Zeller J.L. at al., 2007).

Диагностика рака лёгкого является сложным и многогранным процессом, от которого во многом зависит эффективность лечения. В мире проведены многочисленные исследования по тактике диагностики рака лёгкого. Однако, многие вопросы остаются дискутабельными (Olak_J., 1996). В данном обзоре литературы обобщены данные мета-анализов и клинических рекомендаций относительно диагностики рака лёгкого следующих организаций: Министерства здравоохранения Украины, Европейского общества исследования и лечение рака (European Organisation for Research and Treatment of Cancer), Американской Ассоциация Клинической Онкологии (American Society of Clinical Oncology), Американского сообщества борьбы с раком (American Cancer Society), Американской ассоциации бронхологии (American Association for Bronchology), Союза защиты от рака лёгкого (Alliance for Lung Cancer Advocacy), Шотландских межуниверситетских рекомендаций (Scottish Intercollegiate Guidelines Network), Национального центра сотрудничества скорой помощи Объединённого Королевства (National Collaborating Centre for Acute Care of UK) и др. (приказ МОЗ України 2007 р. № 554; Neff T.A. et al., 2004; Baird J. et al., 2005; Fergusson R. et al. 2005).

В настоящее время скрининг рака лёгкого не рекомендуется как стандартная процедура. Проводятся исследования посвящённые возможности использования для скрининга рака лёгкого компьютерной томографии (КТ), цитологического ДНК анализа мокроты, различных видов бронхоскопии. Так же, исследуется скрининговое значение различных сывороточных белков (Neff T.A. et al., 2004, Xing1 S. et al., 2005, Egloff A.M. et al., 2005).

Рак лёгкого должен быть диагностирован как можно раньше, так как это связано с лучшим прогнозом (Baird J. et al., 2005). Обследование и лечение пациентов с подозрением или установленным диагнозом рака лёгкого должно проводиться в специализированном учреждении, специалистами онкологами (Baird J. et al., 2005, приказ МОЗ України 1992 р. № 208).

Чаще всего пациенты обращаются за медицинской помощью при появлении первых симптомов заболевания, которые обычно проявляются в запущенных стадиях (Neff T.A. et al., 2004). Пациенты должны направляться на рентгенографию органов грудной клетки, если у них в течение 3-х недель без явной причины имеются следующие симптомы:

кашель;
кровохарканье;
боль в грудной клетке или плече;
одышка;
потеря в весе;
осиплость голоса;
слабость;
утолщение дистальных фаланг пальцев рук;
признаки метастазов рака лёгкого (головной мозг, кости, печень, кожа);
увеличение лимфатических узлов шеи и надключичной области (Fergusson R. et al. 2005, Baird J. et al., 2005).

Из перечисленных симптомов наиболее часто при раке лёгкого встречаются: кашель (45-75%), потеря веса (8-68%), слабость (37-58%), кровохарканье (27-57%), боль в грудной клетке (27-49%), осиплость голоса (2-18%). У 18% больных раком лёгкого отмечаются асимптомные отдалённые метастазы (Olak_J., 1996).

В случае если на рентгенографии определяются признаки рака лёгкого, пациенту необходимо предложить обследование на компьютерном томографе (КТ). Если на рентгенографии не выявлено признаков рака лёгкого, а клинически имеются симптомы характерные для данного заболевания: наличие кровохарканья у курильщика со стажем курения более 40 лет, обструкция верхней полой вены (отёчность лица и шеи с повышением давления в яремных венах), стридор, пациенту так же необходимо рекомендовать дообследование с использованием КТ (Fergusson R. et al. 2005, Baird J. et al., 2005).

Таким образом, КТ грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием у больных с подозрением на рак лёгкого должно выполняться независимо от результатов рентгенологического исследования. КТ сканирование должно выполняться до любых диагностических процедур, включая бронхоскопию (Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 17.09.2007 №554, Fergusson R. et al. 2005). По данным КТ необходимо оценить состояние лимфатических узлов средостения, наличие отдалённых метастазов, так как при центральном раке размером даже до 2 см поражение медиастинальных лимфатических узлов наблюдается в 21,6% случаев, при периферической форме – 2,9% (Lee P.C. et al., 2007). При выявлении у пациента, который готовится на радикальную резекцию, на КТ увеличенных лимфатических узлов средостения, образования в печени или надпочечнике рекомендуется биопсия обнаруженных очагов (Pfister D.G. et al., 2004; Fergusson R. et al,. 2005). Отмечается, что выявление лимфатических узлов средостения более 1 см в диаметре должно насторожить в пользу их метастатического поражения. Однако 20% случаев метастазы могут быть и лимфатических узлах более мелкого диаметра (De Leyn P. et al., 2007).

Определение состояния лимфатических узлов средостения возможно с помощью торакоскопии, эндоскопического УЗИ с тонкоигловой биопсией, чрескожной биопсии под контролем КТ, расширенной шейной медиастиноскопии, парастернальной медиастиноскопии (Fergusson R. et al., 2005; De Leyn P. et al., 2007). Выполнение КТ и цервикальной медиастиноскопии является золотым стандартом установления стадии рака лёгкого. Рекомендуется брать на исследование правый и левый паратрахеальные и подкаринальные лимфатические узлы (Eggelinga S. et al., 2002; Lee P.C. et al., 2007; De Leyn P. et al., 2007)

У больных с раком лёгкого, гистологическая диагностика лимфатических узлов средостения должна проводиться до операции. При наличии метастазов в лимфатические узлы необходима предоперационная (иниционная) терапия (Scott W.J. et al., 2003).

Алгоритм диагностики рака лёгкого представлен на рис.1

Рис. 1. Диагностическая тактика у пациентов с НМКРЛ

а – только при T1N0 плоскоклеточном раке;

б – для всех других опухолей;

в – эндоскопическая техника в виду малой травматичности может быть использована в первую очередь;

г – несмотря на негативный ответ медиастиноскопия показана.

ЭУЗИП – эндоскопическое ультразвуковое исследование пищевода

ЭБУЗИ – эндобронхиальное ультразвуковое исследование

ТИБ – тонкоигловая биопсия (De Leyn P. et al., 2007)

После проведения КТ, необходимо верифицировать процесс. Для этого возможно использование фибробронхоскопии (ФБС), а так же любых процедур биопсии (приказ МОЗ України 2007 р. № 554; Baird J. et al., 2005). Пациенты с центральными формами рака лёгкого должны подвергаться ФБС с целью гистологической или цитологической верификации диагноза. Для периферических опухолей как предпочтительный метод верификации должна рассматриваться тонкоигловая чрезкожная биопсия (Fergusson R. et al. 2005; Baird J. et al., 2005).

По морфологической структуре, все формы рака лёгкого подразделяются на немелкоклеточный рак лёгкого (НМКРЛ), встречается у 80% пациентов, и мелкоклеточный рак лёгкого (МКРЛ), соответственно у 20% больных. Зачастую при исследовании цитологического материала бывает трудно установить правильную форму заболевания. Перспективным иммуноцитохимическим маркером определения мелкоклеточного рака лёгкого является экспрессия TFS-4, которая отмечается только при этом типе рака лёгкого (Watanabe J., 1987).

Цитология мокроты редко позволяет верифицировать заболевание и должна использоваться у больных, которые имеют центрально расположенную опухоль и не могут перенести ФБС (Fergusson R. et al. 2005; Baird J. et al., 2005). Чувствительность верификации диагноза с помощью цитологии мокроты при центральных формах рака лёгкого составляет до 88%, при периферических формах 34-63% (Rivera M.P., et al., 2007). Торакоскопия должна выполняться у пациентов с подозрением на рак лёгкого тогда, когда менее инвазивными методиками не удалось верифицировать процесс (Fergusson R. et al. 2005; Baird J. et al., 2005). Если биопсия метастатического очага менее травматична для пациента необходимо её использовать для верификации процесса (Baird J. et al., 2005).

Неинвазивное стадирование рака лёгкого улучшилось с появлением флюоро-деоксиглюкозо позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ-скан) (18F-deoxyglucose positron emission tomography (FDG-PET). Если на КТ не определяется увеличение лимфатических узлов средостения возможно выполнение ПЭТ-скана (Pfister D.G. et al., 2004; Fergusson R. et al. 2005; De Leyn P. et al., 2007). Чувствительность ПЭТ скана составляет 61-88%, специфичность 77-96% (Lee P.C. et al., 2007). Использование ПЭТ-скана позволяет снизить количество медиастиноскопий на 65% (De Leyn P. et al., 2007). Показанием для проведения ПЭТ-скана являются:

наличие очагов в лёгких, в случае если невозможна их биопсия;
проведение лучевой терапии по радикальной программе;
если на КТ не выявлено регионарных и отдалённых метастазов и планируется оперативное лечение (Baird J. et al., 2005).

Пациентам с негативным ПЭТ-сканом возможно выполнение радикальной операции и нет необходимости выполнять биопсию выявленных на КТ увеличенных лимфатических узлов (Baird J. et al., 2005).

Пациентам с позитивным ПЭТ-сканом необходимо провести верификацию лимфатического узла либо другого обнаруженного патологического очага (Fergusson R. et al. 2005; De Leyn_2007). Верификация не требуется в случае:

наличия отдалённых метастазов;
высокой вероятности поражения лимфатических узлов N2/N3 (Baird J. et al., 2005).

Если выполнение ПЭТ скана невозможно и имеется подозрение на наличие метастазов выявленных на КТ (узлы более 1 см в диаметре), должна быть получена морфологическая верификация из узлов до начала проведения оперативного лечения или лучевой терапии (Baird J. et al., 2005).

Пациенты с N0 или N1 и M0 (стадия I и II) определённым на КT и ПЭТ-скане, которым возможно проведение оперативного вмешательства могут не подлежать цитологическому/гистологическому подтверждению поражения лимфатических узлов до операции (Baird J. et al., 2005).

Выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) или КТ головного мозга необходимо при наличии симптомов метастазов в головной мозг (Baird J. et al., 2005). При наличии симптомов подозрительных на метастазы в кости: боли в костях, грудной клетке, наличии повышения уровня Са в крови, а так же повышение уровня щелочной фосфатазы, необходимо выполнение сканирования скелета, рентгенография костей. При негативном ответе возможно выполнение МРТ костей (Baird J. et al., 2005). У больных с резектабельным НМКРЛ выявленные очаги в костях требуют морфологической верификации или подтверждения с помощью альтернативных методов (рентгенологическое исследование, КТ, ЯМРТ) (Pfister D.G. et al., 2004; Fergusson R. et al. 2005).

В качестве рутинного исследования у больных с раком лёгкого МРТ не рекомендуется, так как не играет важной роли в рутинном стадировании и определении медиастинальной лимфаденопатии (Pfister D.G. et al., 2004; Fergusson R. et al. 2005; Baird J. et al., 2005).

Таким образом, правильное обследование больных с раком лёгкого позволяет получить корректные данные о распространении заболевания, что в свою очередь определяет стадию процесса. Дополнительные методы обследования и консультации смежных специалистов (лучевых и химиотерапевтов, кардиологов, анестезиологов и др.) помогают определить функциональные возможности пациента и его способность перенести необходимое лечение. В совокупности правильно проведенное обследование позволяет провести оптимальную терапию у каждого конкретного пациента (De Leyn P. et al. 2007).

ЛИТЕРАТУРА

Наказ Міністерства охорони здоров’я України (2007) „Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „онкологія”” від 17.09.2007 №554. – 199 с.
Наказ Міністерства охорони здоров’я України (1992) „Про заходи подальшого покращення і розвитку онкологічної допомоги населенню” від 30.12.1992 №208. – 37 с.
Федоренко З.П., Гулак Л.О., Горох Є.Л. (2003) Рак в Україні, 2001-2002. Бюлетень національного канцер-реєстру України №4. Київ, 72 с.
Baird Castle R., Belchamber C. et al. (2005) National Collaborating Centre for Acute Care. The diagnosis and treatment of lung cancer. London (UK), National Institute for Clinical Excellence (NICE), 350 p.
De Leyn P., Lardinois D., Van Schil P.E., et al. (2007) ESTS quidelines for preoperative lymph node staging for non-small cell lung cancer. European Journal of Cardio-thoracic surgery, 32: 1–8.
Eggelinga S., Martina T., Böttgera J., et al. (2002) Invasive staging of non-small cell lung cancer – a prospective study. Eur J Cardiothorac Surg., 22: 679–684.
Egloff A.M., Weissfeld J., Land S.R. and Finn O.J. (2005) Evaluation of Anticyclin B1 Serum Antibody as a Diagnostic and Prognostic Biomarker for Lung Cancer. N.Y. Acad. Sci., 1062: 29–40.
Lee P.C., Port J.L., Korst R.J. et al. (2007) Risk Factors for Occult mediastinal metastases in clinical stage I Non-small cell lung cancer. Ann. Thorac. Surg., 84: 177–181.
Neff T.A., Jett J.R., Midthun D.E. (2004) Screening for Lung Cancer: Current Status and Future Directions. Chest, 125: 158S–162S.
Olak J., Arthur N. (1996) Diagnosis and treatment of early-stage non-small cell lung cancer. The oncologist, 1: 201–209.
Pfister D.G., Johnson D.H., Azzoli C.G. et al. (2004) American Society of Clinical Oncology treatment of unresectable non-small-cell lung cancer guideline: update 2003. J Clin Oncol., 22: 330–353.
Rivera M.P., Mehta A.C. (2007) Initial Diagnosis of Lung Cancer. Chest, 132: 131–148.
Scott W.J., Howington J., Feigenberg S., et al. (2007) Treatment of Non-small Cell Lung Cancer Stage I and Stage II. ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2^nd Edition). Chest, 132: 234–242.
Fergusson R., Rintoul R., Brewster D. et al. (2005) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of patients with lung cancer. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), 63 p.
Watanabe J., Okabe T., Fujisawa, et al. (1987) Monoclonal antibody that distinguishes small-cell lung cancer from non-small-cell lung cancer. Cancer Research, 47: 826–829.
Xing1 S., Khanavkar1 B., Nakhosteen1 J.A. et al. (2005) Predictive value of image cytometry for diagnosis of lung cancer in heavy smokers. Eur. Respir. J., 25: 956–963.
Zeller J.L., Lynm C., Glass R.M. (2007) Lung cancer. JAMA, 297: 1.