ПРОБЛЕМЫ ВЫБОРА ОБЪЁМА ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ С НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЛЁГКОГО

Колесник А.П.

Рак лёгкого является одним из наиболее часто встречаемых злокачественных новообразований [23, 11]. В 2004 году зарегистрировано 19,5 тысяч случаев заболеваемости раком лёгкого в Украине, 381 тысяча в Европе, 172 тысячи в США. На протяжении 2004 года в Украине Европе и США умерло от рака лёгкого соответственно 15,5, 341 и 163 тысячи человек [4, 5].

Основным видом лечения, дающим надежду на выздоровление, остаётся операция. Все больные с раком лёгкого должны оперироваться в сертифицированных торакальных отделениях [25, 1].

Хирургические резекции рекомендованы пациентам с I-II стадией немелкоклеточного рака лёгкого (НМКРЛ), с удовлетворительным общим статусом [NICE_2005].  У таких пациентов операцией выбора является лобэктомия. Выполнение клиновидной резекции лёгкого возможно лишь у больных с сопутствующей патологией, которая не позволяет выполнить больший объём операции, и только после тщательного изучения состояния лимфатических узлов. При этом должна быть достигнута чистота краёв резекции бронха [21, 25, 16, 22, 17]. Остается спорным вопрос объёма оперативного вмешательства при I-й стадии. По данным Kraev и соавт. (2007 г.) выживаемость больных с I-й стадией перенесших клиновидную резекцию и лобэктомию значимо не отличается [13]. В то же время Chang и соавт. (2007 г.) показали, что у больных с IА стадией сублобарная резекция давала худшую 5-ти летнюю выживаемость в сравнении с лобэктомией, 44% против 61% (P < .0001) [7].

При невозможности выполнения операции у больных I-II стадией необходимо проведение лучевой терапии. McCarry и соавт. (2002 г.) исследовали выживаемость больных I-II стадии рака лёгкого получивших хирургическое лечение, лучевую терапию в сравнении с группой наилучшей симптоматической помощи.  Медиана выживаемости больных получивших хирургическое лечение составила 46,2±3,15 месяцев, больных получивших лучевую терапию 19,9±5,6 месяцев, не получавших лечение 14,2±2,37 месяца [14].

Бронхоскопическое удаление опухоли должно проводиться только для купирования обструкции или кровотечения [16].

У больных НМКРЛ с критерием T3, вовлечением грудной стенки, необходимо выполнение оперативного лечения в независимости от результатов КТ исследования. Во время операции необходимо выполнить экстраплевральное или en bloc удаление грудной стенки. По данным литературы отмечается, что выживаемость зависит от качества выполненной операции [21, 16, 22]. 

Некоторые авторы при II стадии НМКРЛ предлагают выполнять пульмонэктомию, другие исследователи указывают на то, что лобэктомия с циркулярной резекцией бронха должна быть альтернативой пульмонэктомии у больных с I-II стадией НМКРЛ при анатомической возможности выполнения, так как это улучшает легочную функцию. Разногласия по поводу выбора метода хирургического лечения указывают на отсутствие  достаточного количества хорошо спланированных исследований посвящённых сравнению эффективности лоб- и пульмонэктомий у больных I-II стадией [21, 16].

Всем пациентам с перибронхиальным НМКРЛ во время оперативного вмешательства должны выполняться срочные гистологические интраоперационные исследования, так как у 3,39% пациентов может быть инвазия края бронха. Таким больным необходимо выполнить ре-резекцию, если это возможно. У пациентов с поражёнными лимфатическими узлами средостения не рекомендуется выполнять ре-резекцию, так как это не повлияет на их выживаемость. Для таких пациентов лучевая терапия является оптимальным методом лечения [9, 25]. Так же, у всех пациентов оперируемых по поводу НМКРЛ должны удаляться лимфатические узлы с их последующим гистологическим исследованием [3, 16, 22]. Данные относительно выполнения лимфаденэктомии у больных с І-й стадией НМКРЛ сомнительны и разноречивы [8].

В настоящее время в онкологии активно внедряются эндоскопические видеоассистированные операции [24]. По данным Solli и соавт. (2007 г.) торакоскопическая лобэктомия должна быть операцией выбора при НМКРЛ и заменить торакотомную лобэктомию у больных с I-й стадией [22, 27, 31]. Проведенные исследования показывают сходную выживаемость при использовании видеоассистированных торакоскопических операций, однако таких исследований недостаточно для стандартизации данного вида лечения. Так же недостаточно данных по сравнению длительности госпитализации, снижению цены, улучшения состояния пациента при видеоассистерованных и торакотомных операциях. Необходимо проведение дальнейших хорошо спланированных исследований посвящённых данной проблеме [25, 30].

Активно дискутируется проблема хирургического лечения больных с метастазами НМКРЛ в головной мозг. Прогноз у таких больных неблагоприятный, медиана выживаемости составляет в среднем 6 месяцев даже после проведения паллиативной лучевой и химиотерапии. В настоящее время у больных с контролируемым заболеванием, имеющим изолированный очаг в головном мозге в резецируемой области, должна выполняться хирургическая резекция метастаза с неоадъювантной или адъювантной лучевой терапией. При этом  1, 2, 3-ти летняя выживаемость составляет 64,3%-80%, 41%-54,0%, 17%-21,4% соответственно [22, 6, 10].

5-ти летняя выживаемость  после хирургического лечения при I стадии НМКРЛ составляет 81,4%, при раке in situ – 88,9% [12]. Общая выживаемость у больных с мультифокальным брохиолоальвеолярным раком после хирургического лечения составила 64% [19]. 2-х, 4-х и 5-ти летняя выживаемость пациентов с НМКРЛ после расширенных операций (резекцией верней полой вены, карины, левого ушка сердца, аорты, грудной стенки, диафрагмы) составляет 42%, 22% и 14% соответственно. Медиана выживаемости – 25 месяцев [26, 18]. Пятилетняя выживаемость пациентов оперированных после рецидивов НМКРЛ составляет 25%, медиана выживаемости 20 месяцев [28].

Основные осложнения и причины смерти после операций по поводу рака лёгкого это пневмонии с нарушениями функции внешнего дыхания (36%), бронхоплевральные свищи (33%), хирургические кровотечения (14%), цереброваскулярная патология – 10%, сердечная патология (7%), и др. В основном эти осложнения отмечаются в группе больных старше 70 лет. В связи с этим необходимо особенно тщательная предоперационная подготовка этой группы пациентов [20, 29]. По данным Nagahiro и соавт. (2007 г.) приблизительно регистрируется 1,6% фистул, из этих больных погибают 41,7%. Факторы риска, приводящие к развитию фистул: плоскоклеточный рак, предоперационная химиотерапия, средняя и нижняя лобэктомия, правосторонняя пульмонєктомия [15, 2].

Таким образом, в настоящее время всё большую популярность приобретают видеоассистированные и органосохраняющие операции. Для установления оптимального объёма хирургического вмешательства при ранних стадиях НМКРЛ необходимы хорошо спланированные рандомизированные исследования.

ЛИТЕРАТУРА

1. Наказ Міністерства охорони здоров’я України „Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „онкологія”” від 17.09.2007 №554. – 199 с.
2. Проценко А.В., Лукьянов Ю.В. Факторы влияющие на частоту развития бронхиального свища после пульмонєктомии // Онкология. – 2007. – Т. 9, №4. – С. 361 – 36
3. Стариков В.И., Ходак А.С. Повышение эффективности хирургического лечения больных раком лёгкого // Онкология. – 2007. – Т. 9, №4. – С. 357 – 360.
4. Федоренко З.П., Гулак Л.О., Горох Є.Л. Рак в Україні, 2001-2002. Бюлетенб національного канцер-реєстру України №4 // Київ – 2003. – С.72.
5. Araujo A., Ribeiro R., Azevedo I. et al. Genetic polymorphisms of the epidermal growth factor and related receptor in Non-Small-Cell Lung Cancer – A review of the literature // Oncologist. – 2007. – Vol. 12. – P. 201 – 210.
6. Billing P.S., Miller D.L., Allen M.S. at al. Surgical treatment of primary lung cancer with synchronous brain metastases // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2001. – Vol. 122. – P. 548 – 553.
7. Chang M.Y., Mentzer S.J., Colson Y.L., et al. Factors predicting poor survival after resection of stage IA non–small cell lung cancer // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2007. – Vol. 134. – P. 850 – 856.
8. De Giacomo T., Venuta F., Rendina E.A. Role of lymphadenectomy in the treatment of clinical stage I non-small cell lung cancer. // Thorac. Surg. Clin. – 2007. – Vol. 17. – P. 217 – 221.
9. Ghiribelli C., Voltolini L., Paladini P., at al. Treatment and survival after lung resection for non-small cell lung cancer in patients with microscopic residual disease at the bronchial stump // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 1999. – Vol. 16. – P. 555 – 559.
10. Granone P., Margaritora S., D'Andrilli A., at al. Non-small cell lung cancer with single brain metastasis: the role of surgical treatment // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2001. – Vol. 20. – P. 361 – 366.
11. Kadar L., Albertsson M., areberg J. et al. The Prognostic Value of Body Protein in Patients with Lung Cancer // Annals of the New York Academy of Sciences. – 2000. – Vol. 904. – P. 584 – 591.
12. Koike T., Terashima M., Takizawa T. at al. Surgical results for centrally-located early stage lung cancer // Ann. Thorac. Surg. – 2000. – Vol. 70. – P. 1176 – 1179.
13. Kraev A., Rassias D., Vetto J., et al. Wedge Resection vs Lobectomy // Chest. – 2007. – Vol. 131. – P. 136 – 140.
14. McCarry R.C., Song G., Rosiers P. and Timmerman R. Observation-only management of early stage, medically inoperable lung cancer // Chest – 2002. – 121. – P. 1155 – 1158.
15. Nagahiro , Aoe M., Sano Y., et al. Bronchopleural Fistula After Lobectomy for Lung Cancer // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. – 2007. – Vol. 15. – P. 45 – 48.
16. National Collaborating Centre for Acute Care. The diagnosis and treatment of lung cancer. London (UK): National Institute for Clinical Excellence (NICE). – 2005. – 350 p.
17. Pettiford B.L., Schuchert M.J., Santos R. et al. Role of sublobar resection (segmentectomy and wedge resection) in the surgical management of non-small cell lung cancer. // Thorac. Surg. Clin. – 2007. – Vol. 17. – P. 175 – 190.
18. Ratto G.B., Costa R., Vassallo G. at al. Twelve-year experience with left atrial resection in the treatment of non–small cell lung cancer // Ann. Thorac. Surg. – 2004. – Vol. 78. – P. 234 – 237.
19. Roberts P.F., Straznicka M., Lara P.N. et al. Resection of multifocal non–small cell lung cancer when the bronchioloalveolar subtype is involved // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2003. – Vol. 126. – P. 1597 – 1601.
20. Rostad H., Strand T-E, Naalsund A. et al. Lung cancer surgery: the first 60 days. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2006. – Vol. 29. – P. 824 – 828.
21. Scott W.J., Howington J., Movsas B. Treatment of stage II non-small cell lung cancer // Chest. – 2003. – Vol. 123. – P. 188 – 201.
22. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of patients with lung cancer. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). – 2005. – 63 p.
23. Sethi T. Science, medicine, and the future: Lung cancer // BMJ. – 1997. – Vol. 314. – P. 652.
24. Sherwood J.T., Brock M.V.. Lung cancer: new surgical approaches // Respirology. – 2007. – Vol. 12, № – P. 326 - 332.
25. Smythe W.R. Treatment of stage I non-small cell lung carcinoma // Chest. – 2003. – Vol 123. – P. 181S – 187S.
26. Socinski M.A. Cytotoxic chemotherapy in advanced non-small cell lung cancer: A review of standart treatment paradigms // Clinical cancer research. – 2004. – Vol. 10. – P. 4210 – 4214.
27. Solli P., Spaggiari L. Indication and developments of video-assisted thoracic surgery in the treatment of lung cancer // The Oncologyst. – 2007. – Vol. 12. – P. 1205 – 1214.
28. Terzia A., Lonardonia A., Falezzaa G., et al. Completion pneumonectomy for non-small cell lung cancer: experience with 59 cases // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2002. – Vol. 22. – P. 30 – 34.
29. Watanabe S., Asamura H., Kenji Suzuki, MDa, Ryosuke Tsuchiya, MD Recent results of postoperative mortality for surgical resections in lung cancer // Ann. Thorac. Surg. – 2004. – Vol. 78. – P. 999 – 1002.
30. West D., Rashid S., Dunning J. Does video-assisted thoracoscopic lobectomy produce equal cancer clearance compared to open lobectomy for non-small cell carcinoma of the lung // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. – 2007. – Vol. 6. – P. 110 – 116.
31. Whitson B.A., Andrade R.S., Boettcher A., et al. Video-Assisted Thoracoscopic Surgery is More Favorable Than Thoracotomy for Resection of Clinical Stage I Non-Small Cell Lung Cancer // Ann. Thorac. Surg. – 2007. – Vol. 83. – P. 1965 – 1970.